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國防焦點

【莒光園地】恪遵作業程序 消弭潛存危安

文:總督察長室軍紀督察處供稿

 在新聞或報章雜誌上,有時看到施工不慎、機具掉落等工安意外;而這一次次的事故,就像是「工安啟示錄」般地提醒著我們,一旦發生工安意外,所造成的人員傷亡事件,輕者送醫急救、撿回性命,重者可能半身不遂、甚至死亡。但不論是哪種程度的傷害,對當事者及家屬都是永遠難以磨滅的傷痛。

 因此,美國工業安全工程師亨瑞奇先生(H.W.Heinrich)就工作安全部分,在風險控制模式中提出「骨牌理論(Domino Theory)」,強調意外發生絕非偶然,而是如同骨牌的傾倒,係由一連串緊接不斷的事件所造成;如果從這一連串的骨牌抽出一張,使傾倒的骨牌中斷,便能阻止發生連鎖反應,並防範意外事故發生。

 「唯有人員及裝備妥善,才能具備基本作戰能力」。國軍無論是在執行各項作戰訓練、裝備保養等任務時,均已明訂完整的「標準作業程序」,其目的就是要求國軍官兵,在面對不熟練且複雜的工作項目時,只要按照步驟操作,就能減少人為的失誤與疏忽。俗諺「無規矩,不成方圓」,然仍有少數官兵自恃技術純熟、經驗豐富,或是貪圖一時之便,致未按標準作業程序執行各項工作,導致工安意外事件發生,斲喪軍譽。

 統計國軍去(107)年工作失慎案件,就態樣分析,以「人為因素」較高,「環境因素」及「機械因素」次之;因此,各級幹部千萬不可輕忽「人」所帶來的風險因子。如同英國曼徹斯特大學詹姆士教授(James Reason)提出「瑞士起司理論(Swiss Cheese Model)」;因為瑞士起司在製造過程中會產生小孔洞,若將每片瑞士起司比喻為一道防護系統,而孔洞則是系統漏洞。理論上,將多片起司重疊時,應是無法透光,但如果多片起司重疊,孔洞剛好連成一直線時,這代表著一個疏失已經通過層層系統漏洞,將會發生危安事件。另就主要肇因分析,以「未依標準作業程序」(36.6%)、「錯誤使用工具」(26.8%)及「未注意作業環境」(24.4%)等3項,高達總比率87.8%為最;而此3項肇因,均屬作業前未落實風險評估,顯見少數幹部存有輕忽心態。後續各級部隊應將「重視風險管控」及「落實標準作業程序」列為幹部本職學能要求重點,以防杜類案再肇。

 另以肇案時間分析,以第3季(7-9月份)為高峰期。經研析係進入夏季,易因天氣炎熱,造成官兵心浮氣躁,致影響工作專注力,進而造成工作失慎事件。提醒各級幹部現值夏令期間,氣候日益炎熱,各單位應加強關懷官兵身心健康及情緒管理,並慎選作業場所及時機,避免肇生工作失慎事件。

 「軍以戰為主,戰以勝為先」,精實部隊訓練與戰備,堅實國防實力,是國軍維持臺海安全與區域穩定和平的基礎;國軍亦是國家安定的基石,國軍官兵長期扮演著社會穩定的力量。然而訓練再精實、成效再卓著,一旦發生工作、訓練或行動失慎等危安事件,平時的犧牲奉獻及辛勤耕耘都將付諸流水。俗話說「魔鬼藏在細節中」,因此,各級幹部在執行各項任務時,除了落實勤前教育,下達安全規定,提醒官兵所該注意的事項,並應建立「安全為首要」的共識,培養「安全絕無僥倖」的心態,以及「安全」只有「0分」與「100分」的觀念。凡事依「標準作業程序」完成各階段檢查工作,遂行各項工作及任務,防範潛存危安事件肇生。

 軍紀安全是全面性及持續性之工作,各級幹部須建立「沒有安全,即沒有一切」的信念,在部隊安全維護之落實上,除有賴官兵存在「自我要求」及「風險識別」意識外,更應重視潛存危安徵候。部隊工作經緯萬端,任何危安事件均有跡可循,並建立「風險管理」思維,秉持「裝備可貴、人命無價」的觀念,落實一級輔導一級與妥採預防管理措施,有效杜絕意外及傷亡事故,確保國軍戰力完整。

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